Title: Руководителю __________________________
Author: Pyatnitskaya.SN
Last saved by: gerasimenko
Company: Министерство социальных отношений

Министру социальных отношений 
                                    Челябинской области
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                            (Ф.И.О., дата рождения)
                                    проживающего __________________________
                                          (адрес места жительства, телефон)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   Паспорт: серия  _________№_____ ________                                                      
                                   _______________________________________
                                   ( наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

Прошу Вас назначить  мне единовременную денежную компенсацию  в размере 50 процентов от страховой  премии, определенной    договором обязательного   страхования   гражданской  ответственности владельцев транспортных средств, и перечислить на счет №_________________________________, открытый в (наименование и номер учреждения, филиала Сберегательного банка Российской Федерации), или выслать почтовым переводом по адресу:  _________________________________.  
Я согласен(а) на обработку моих персональных данных и их передачу по защищенным каналам связи, исключающим несакционированный доступ к передаваемой информации
«__»______________20___г.

     К заявлению прилагаю: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

"___"_________________ 20__ г.                  ________________________
                                                                                              (подпись)
══════════════════════════════════════════════════════════════════
                           Расписка-уведомление

Заявление от ________________________ принято «__»___________ 20__ г.

____________________________________________________  ___________________
   (Ф.И.О., должность лица, принявшего документы)           (подпись)

зарегистрировано в _______________________________________________ под № ________
                                             (наименование органа социальной защиты)